Formulár na odstúpenie od zmluvy

FORMULÁR NA ODSTÚPENIE OD ZMLUVY

PRI KÚPE LIEKOV A/ALEBO ZDRAVOTNÍCKEJ POMÔCKY

(NEPOUŽÍVAŤ PRI DOPLNKOVOM TOVARE)

 

 

Predávajúci:               GEM - PHARM s.r.o., 

so sídlom Albinovská 644/14, Sečovce 078 01, Slovenská republika,

IČO: 36 598 607, zapísaná v Obchodnom registri Mestského súdu Košice, oddiel: Sro, vložka č. 17180/V

 

adresa na vrátenie tovaru: Lekáreň Monika“ –SNP 3792/1, 075 01 Trebišov

 

            Týmto vyhlasujem, že sú splnené dôvody na vrátenie tohto tovaru uvedené vo vyhláške Ministerstva zdravotníctva SR č. 21/2012 Z. z. ktorou sa ustanovujú podrobnosti o internetovom výdaji liekov alebo zdravotníckych pomôcok.

 

Titul, meno a priezvisko:
 
Adresa:
 
E-mailová adresa:

Telefonický kontakt:
 
týmto oznamujem, že v súlade s ust. § 6 ods. 1 a 2 vyhlášky č. 21/2012 Z. z. v lehote 7 dní odo dňa zakúpenia lieku resp. zdravotníckej pomôcky tento vraciam predávajúcemu:
Číslo objednávky a faktúry:
 
Dátum objednania:
 
Dátum prevzatia tovaru:
 
Tovar, ktorý vraciam (názov):
 
Prajem si vrátiť peniaze na bankový účet (IBAN):
 
 

Dôvody vrátenia lieku:

☐ liek v inej liekovej forme, v inom množstve v jednej dávke lieku alebo inej veľkosti balenia, ako bol objednaný

☐ iný počet balení lieku, ako bol objednaný

☐ liek s dátumom exspirácie kratším, ako je čas liečby zaslaným liekom pri dodržaní dávkovania lieku v súlade s údajmi uvedenými v písomnej informácii pre používateľov lieku

☐ poškodený vnútorný obal lieku

☐ liek bez písomnej informácie pre používateľa lieku alebo balenie obsahuje informáciu pre používateľa  lieku, ktorá nie je v štátnom jazyku  alebo v inom jazyku ako v štátnom jazyku

☐  liek s inou šaržou

 

Dôvody vrátenia zdravotníckej pomôcky:

☐   poškodená zdravotnícka pomôcka

☐   iný počet balení zdravotníckej pomôcky, ako bol objednaný

☐   zdravotnícka pomôcke po dátume exspirácie

☐   zdravotnícka pomôcka, ktorá nespĺňa technické požiadavky uvedené vo vyhlásení o zhode

☐   zdravotnícka pomôcka bez návodu na použitie, alebo ak návod na použitie nie je v štátnom jazyku

 

POUČENIE:

            Podmienky a postup pri odstúpení od zmluvy pri kúpe lieku alebo zdravotníckej pomôcky je charakterizovaný vo všeobecných obchodných podmienkach, čl. VI. „Odstúpenie od kúpnej zmluvy a reklamácia“, pričom svojim podpisom Kupujúci potvrdil, že sa oboznámil s predmetným postupom.

 

 

V ......................................, dňa .................................

...................................................

(podpis kupujúceho)