Reklamačný formulár

REKLAMAČNÝ FORMULÁR

 

 

Predávajúci:               GEM - PHARM s.r.o., 

so sídlom Albinovská 644/14, Sečovce 078 01, Slovenská republika,

IČO: 36 598 607, zapísaná v Obchodnom registri Mestského súdu Košice, oddiel: Sro, vložka č. 17180/V

 

 

adresa na zaslanie reklamovaného tovaru: Lekáreň Monika“ –SNP 3792/1, 075 01 Trebišov

 

 

 

 

 

Titul, meno a priezvisko:
 
Adresa a E-mailová adresa:
 
Číslo objednávky a faktúry:
 
Dátum objednania:

Dátum prevzatia tovaru:
 
Tovar, ktorý je reklamovaný
 
Dôvod reklamácie a popis vád:
V prípade reklamácie lieku alebo zdravotníckej pomôcky vyplniť dôvod na druhej strane reklamačného formulára!
 

 

 

 

 

 

 
Ako zákazník požadujem, aby moja reklamácia bola vybavená nasledovným spôsobom:
 

 

 

 

 
Prajem si vrátiť peniaze na bankový účet (IBAN):
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dôvody vrátenia lieku:

☐ liek v inej liekovej forme, v inom množstve v jednej dávke lieku alebo inej veľkosti balenia, ako bol objednaný

☐ iný počet balení lieku, ako bol objednaný

☐ liek s dátumom exspirácie kratším, ako je čas liečby zaslaným liekom pri dodržaní dávkovania lieku v súlade s údajmi uvedenými v písomnej informácii pre používateľov lieku

☐ poškodený vnútorný obal lieku

☐ liek bez písomnej informácie pre používateľa lieku alebo balenie obsahuje informáciu pre používateľa  lieku, ktorá nie je v štátnom jazyku  alebo v inom jazyku ako v štátnom jazyku

☐  liek s inou šaržou

 

Dôvody vrátenia zdravotníckej pomôcky:

☐   poškodená zdravotnícka pomôcka

☐   iný počet balení zdravotníckej pomôcky, ako bol objednaný

☐   zdravotnícka pomôcke po dátume exspirácie

☐   zdravotnícka pomôcka, ktorá nespĺňa technické požiadavky uvedené vo vyhlásení o zhode

☐   zdravotnícka pomôcka bez návodu na použitie, alebo ak návod na použitie nie je v štátnom jazyku

 

 

 

 

 

V ......................................, dňa .................................

...................................................

(podpis kupujúceho)

Prílohy: